Og'ir shikastlangan bemorlarda intraosseous kirishni qo'llash: alternativadan asosiy hayot chizig'iga texnologik evolyutsiya

Og'ir shikastlangan bemorlarda intraosseous kirishni qo'llash: alternativadan asosiy hayot chizig'iga texnologik evolyutsiya

Og'ir travma reanimatsiyasining asosiy vazifasi qon aylanishini "oltin soat" ichida tezda barqarorlashtirishdir. Gemorragik shok periferik tomirlarning yiqilib ketishiga olib kelganda, ko'plab jarohatlar anatomik belgilarni buzsa yoki kasalxonaga yotqizilgandan oldingi sharoit qiyin bo'lsa, an'anaviy vena ichiga (IV) kirishni o'rnatishda muvaffaqiyatsizlik darajasi 40% gacha bo'lishi mumkin. So'nggi o'n yil ichida suyak ichidagi (IO) kirish "oxirgi-kurort muqobili"danOg'ir shikastlangan bemorlarning dastlabki reanimatsiyasida-birinchi qator qon tomirlariga kirishni tanlash. Uning texnologik innovatsiyalari va to'plangan klinik dalillar travmatologiyada qon tomirlariga kirishni o'rnatish strategiyasini qayta shakllantirmoqda.

I. Texnologik innovatsiyalar: qo'lda teshilishdan aqlli tizimlargacha bo'lgan o'n yillik evolyutsiya.

IO texnologiyasini modernizatsiya qilish uning travmada keng qo'llanilishi uchun asosdir. Uning asosiy yutuqlari an'anaviy qo'lda ponksiyonning uchta asosiy og'riqli nuqtasini ko'rib chiqadi:yuqori operatsion qiyinchilik, oldindan aytib bo'lmaydigan vaqt sarfi va muvaffaqiyat darajasi operator tajribasiga bog'liq.

Quvvatga asoslangan{0}}tizimlarning standartlashtirish inqilobi

EZ-IO® kabi qurilmalar tomonidan taqdim etilgan{0}}batareya quvvatiga ega kirish tizimlari so‘nggi o‘n yillikdagi eng muhim texnologik yutuqdir. Ularning qo'l drayverlari aniq boshqariladigan aylanish tezligi va momentga ega bo'lib, kattalar tibial korteksiga taxminan bir necha soniya ichida kirib borishi mumkin.10 soniya, birinchi{0}}urinish muvaffaqiyat darajasi doimiy ravishda yuqori90%. Kasalxonaga yotqizilgan 300 nafar{2}}travmatli bemorlar ishtirokidagi istiqbolli tadqiqot shuni ko'rsatdiki, quvvatli IO uchun o'rtacha o'rnatish vaqti38 soniyadan sezilarli darajada qisqaroq96 soniyaqo'lda IO uchun va bu operatorning charchoqlari yoki noto'g'ri texnikasi tufayli qo'yishning muvaffaqiyatsizlik darajasini sezilarli darajada kamaytirdi.

Vizualizatsiya va aniqlik: ultratovush qo'llanmasini chuqurlashtirish

IO joylashtirishda ultratovushdan foydalanish xavfsizlik va samaradorlikni oshirish uchun asosiy texnologiya bo'lish uchun oddiy "yordamli lokalizatsiya" dan tashqariga chiqdi. Shikastlangan bemorlar uchunmahalliy shish, anatomik deformatsiya (masalan, sinishdan keyingi-) yoki muayyan tuzilmalardan qochish zarurati, ultratovush:

Suyak korteksining kirish nuqtasini aniq aniqlang, o'sish plitalari yoki sinish chiziqlaridan qochish.

Yo'naltiruvchi sim/kateter uchi medullar bo'shlig'i ichida ekanligini haqiqiy-vaqtda tasdiqlang, qo'shma bo'shliqda yoki yumshoq to'qimalarda noto'g'ri emas.

Infuzion samaradorligini baholangmedullar bo'shlig'ida suyuqlik to'planishi yoki yumshoq to'qimalarning ekstravazatsiyasini kuzatish orqali.

Ko'p markazli tadqiqot shuni ko'rsatdiki, murakkab travma bilan og'rigan bemorlarda ultratovush tekshiruvi{0}}bosh suyagi proksimal IO joylashtirish muvaffaqiyat darajasiga erishildi.97%, hech qanday jiddiy asoratlar haqida xabar berilmagan.

Materialshunoslik sohasidagi yutuqlar: quvvat va biomoslashuvni muvozanatlash

Yangi-avlod IO ignalari ishlatiladitibbiy{0}}5-sinf titanium qotishmasiyokikompozit qoplamali yuqori-zanglamaydigan po'lat. Ularning afzalliklari quyidagilardan iborat:

Yuqori egilish qarshiligi: Qattiq suyakka (masalan, keksa bemorlarda yoki uzun suyak o'qlarida) kirib borishda egilish yoki sindirishga kamroq moyil.

Optimallashtirilgan uchi geometriyasi: Reduces bone debris generation, lowering the risk of micro-embolism in the marrow cavity, and improving safety for prolonged placement (>24 soat).

Biomoslashuvchan qoplamalar: Ba'zi mahsulotlar kiritish qarshiligini va keyinchalik tromb hosil bo'lish xavfini kamaytirish uchun gidrofil sirt qoplamalariga ega.

II. Klinik samaradorlik: Travmatik reanimatsiyada "vaqt-ekvivalent, yuqori{2}}samaradorlik"

Shikastlanishni davolashda IO ning ahamiyati nafaqat uning "foydalanishni o'rnatish" qobiliyatida, balki u o'rnatgan kirishning asosiy ko'rsatkichlar bo'yicha markaziy venoz kateterlar bilan raqobatlashadigan "yuqori samarali" ekanligida hamdir.

"Vaqt - bu hayot" ni hisoblash

Travmatik yurak tutilishi (TCA) yoki og'ir gemorragik shokda omon qolish darajasi taxminan kamayadi.7-10%qon tomirlariga kirishni o'rnatishdagi kechikishning har bir daqiqasi uchun. Katta{1}}miqyosdagi retrospektiv tahlillar shuni tasdiqlaydiki,-kasalxonadan oldingi yoki shoshilinch tibbiy yordam bo‘limida birinchi muvaffaqiyatsiz IV urinishdan so‘ng darhol IO strategiyasiga o‘tish doimiy IV urinishlarga nisbatan qon tomirlariga kirishning o‘rtacha vaqtini bir necha barobar qisqartiradi.4,2 daqiqava a bilan bog'langano'z-o'zidan aylanishning sezilarli darajada yuqori darajasi (ROSC).

Reanimatsiya suyuqliklari va qon mahsulotlarining infuzion samaradorligi

Yuqori{0}}bosimli infuziya ostida (maxsus bosimli sumka yoki infuzion nasos yordamida).IO liniyasining eng yuqori oqim tezligi 125 ml / min dan oshishi mumkin, dastlabki travma reanimatsiya ehtiyojlarini to'liq qondirish. Eng muhimi, ko'plab klinik tadqiqotlar infuzionni tasdiqladito'plangan qizil qon hujayralari, plazma va kriyopresipitatproksimal humerus IO kirish ko'rsatish orqalistatistik jihatdan muhim farq yo'q​ infuziya tezligi, qon mahsulotining yaxlitligi (masalan, gemoliz tezligi) va bemorning gemodinamik reaksiyasi boʻyicha katta -periferik IV kirish orqali infuziya bilan solishtirganda. Bu "IO faqat kristalloidlar uchun mos keladi" degan an'anaviy tushunchani yo'q qiladi.

Muhim dori vositalarining farmakokinetik ekvivalentligi

Travmatik reanimatsiyadagi asosiy dorilar uchun IO kirish IV kirish bilan taqqoslanadigan farmakokinetik xususiyatlarni namoyish etadi:

Vazoaktiv dorilar: IO orqali yuboriladigan epinefrin va norepinefrin uchun maqsadli o'rtacha arterial bosimga (MAP) erishish vaqti IV yo'l bilan solishtirish mumkin.

Sedativlar va analjeziklar: IO orqali yuborilgan fentanil va midazolamning boshlanish vaqti va egri chiziq ostidagi maydoni (AUC) IV yo‘l bilan bioekvivalentdir.

Antibiotiklar: Shikastlanishdan keyingi infektsiyani erta empirik davolashda vankomitsin va piperatsillin{1}}tazobaktam IO orqali yuborilganda samarali erta bakteritsid kontsentratsiyasiga erishish mumkin.

III. Strategiyani optimallashtirish: Travma turiga asoslangan individuallashtirilgan dastur yo'llari

IO qo'llanilishi "bitta{0}}barcha{1}}barchaga mos- yondashuvdan turli travma stsenariylariga moslashtirilgan "aniqlik strategiyalari"ga aylandi.

Travmatik yurak tutilishi (TCA)

TCA boshqaruvida IO buafzal qilingan va tavsiya etilgan tanlovdori vositalariga kirishni o'rnatish uchun. Xalqaro konsensus, agar ichida ishonchli IV kirishni o'rnatib bo'lmasa, darhol IO ni boshlashni qat'iy tavsiya qiladi90 soniya. Theproksimal humerusafzal joy hisoblanadi, chunki markaziy qon aylanish tizimiga dori yetkazib berish taxminan15-20 soniya tezroqtibial yo'l bilan solishtirganda.

Ekstremal travma bilan og'ir gemorragik shok

Tos a'zolarining sinishi, pastki ekstremitalarning shikastlangan shikastlanishi yoki og'ir kuyishlari bo'lgan bemorlar uchun shikastlangan oyoq-qo'llar IV kirish uchun mutlaq kontrendikatsiyadir. Bunday hollarda,qarama-qarshi proksimal humerusyokishikastlanmagan proksimal tibiaUlar "jarohat zonasidan uzoqda, tezkor kirishni o'rnatish" tamoyiliga amal qilgan holda, ideal IO joylashtirish joylari.

Bolalar travması

Bolalarda kichik, oson spazmli tomirlar mavjud, bu esa gipovolemiyada tomir ichiga kirishni qiyinlashtiradi. IO mutlaq ustunlikka ega. Og'irligi{2}}bog'liq chuqurlik-cheklovchi ignalar va maxsus bolalar ignalari (masalan, 15 mm uzunlik) xavfsizlikni sezilarli darajada yaxshilagan. Ko'rsatmalar og'ir shikastlangan bolalar uchun IO liniyasini o'rnatishni tavsiya qiladibirinchi muvaffaqiyatsiz IV urinishdan keyin darhol yoki bir vaqtning o'zida.

Maxsus e'tibor: yoriqlar yaqinidagi joylar

An'anaviy ko'rinish sinish joylari yaqinida IO ga qarshi. Biroq, so'nggi dalillar va ekspert xulosasi buni aniqladi: uzun suyak o'qi yoriqlari uchun bir xil suyakdagi IO joylashuvidan qochish kerak; lekin bo'g'imlar yaqinidagi sinishlar uchun (masalan, tibial plato sinishi), IO ponksiyonqarama-qarshi oyoqyoki ako'proq proksimal sog'lom suyak segmenti(masalan, femur distal) ostidaultratovush ko'rsatmalarixavfsiz va mumkin deb hisoblanadi.

IV. Xavfsizlik va asoratlarni boshqarish bo'yicha tizimli tushuncha

IO uchun umumiy asoratlar darajasi 1% dan past, ammo tizimli boshqaruv muhim ahamiyatga ega.

Umumiy asoratlarning oldini olish va boshqarish

Kiritish joyidagi og'riq: Uyg'ongan bemorlarda eng ko'p uchraydigan shikoyat. Profilaktikperiosteal infiltratsion behushlikponksiyon joyida (adrenalinsiz 2% lidokain yordamida) og'riqni sezilarli darajada engillashtirishi mumkin. Tez surtish5-10 ml oddiy sho'r suvGipertonik yoki bezovta qiluvchi dori-darmonlarni kiritishdan oldin chiziqni suyultirish va "yoyish" ham og'riqni kamaytirishi mumkin.

Ekstravazatsiya va kompartment sindromi xavfi: Insidans juda kam, ammo oqibatlari og'ir. Asosiysidoimiy monitoring. Infuzion qarshilikning har qanday keskin oshishi, progressiv mahalliy shish yoki distal neyrovaskulyar funktsiyaning o'zgarishi infuzionni darhol to'xtatishni, IO ignasini olib tashlashni va qayta baholashni talab qiladi. Ultratovush tekshiruvi ekstravazatsiyani erta aniqlash uchun samarali vositadir.

INFEKTSION va osteomiyelit: haddan tashqari oshirilgan xavfmi?

Qisqa muddatli IO joylashtirish uchun-kateter bilan bog'liq qon oqimi infektsiyasi (CRBSI) va osteomiyelit- tezligi (<24 hours) are qisqa muddatli markaziy venoz kateterlar uchun-ko'p emas. Standart aseptik texnika - bu burchak toshi. Uzoq vaqt davomida IO ni ushlab turishni talab qiladigan kamdan-kam hollarda (masalan, chekka hududlarda tashish) aseptik texnikaga rioya qilgan holda o'zgartirish.24 soattavsiya etiladi.

Yog 'emboliyasi sindromi (FES)

Nazariy xavf boʻlsa-da, katta miqyosdagi klinik registr maʼlumotlari shuni koʻrsatadiki, IO bilan aniq bogʻlangan simptomatik FES juda kam uchraydi. Yuqori xavfli bemorlar (masalan, uzoq suyak sinishidan keyingi-) FES xavfi yuqori bo'lib, ehtiyotkorlik bilan differentsial tashxis qo'yishni talab qiladi.

V. Kelajak istiqbollari: razvedkani integratsiyalash va chegaralarni kengaytirish

IO texnologiyasini rivojlantirishning keyingi bosqichiga e'tibor qaratiladiaqlli integratsiyavaterapevtik chegaralarni kengaytirish.

Integratsiyalashgan Smart Sensing va Monitoring

Kelajakdagi IO qurilmalari uchun miniatyura bosim sezgichlarini birlashtirishi mumkinintraosseous bosimning doimiy monitoringi, bu intrakranial yoki intra{1}}qorin bo'shlig'i bosimini kuzatish uchun potentsial-invaziv bo'lmagan surrogat sifatida o'rganilmoqda. Shu bilan birga, optik sensorlarni birlashtirishdoimiy gemoglobin yoki laktat monitoringi​ kontseptsiyani{0}}isbotlash- bosqichida.

Ilg'or hayotni qo'llab-quvvatlash platformasi

IO kirish uchun platforma sifatida o'rganilmoqdaintraosseous dori yuborish reanimatsiyasi. Misol uchun, refrakter shokda, tizimli nojo'ya ta'sirlarni minimallashtirish bilan birga, yurak va miya kabi muhim organlarni afzal ko'rishga qaratilgan vazoaktiv dorilar yoki sitoprotektiv vositalarni IO yo'li orqali mahalliy yoki mintaqaviy yuborish tekshirilmoqda.

“Dori{0}}qurilma” kombinatsiyasini optimallashtirish

Ba'zi dorilarning suyak iligi yog'i tomonidan saqlanishini bartaraf etish uchun tadqiqotlar shu kabi yordamchi moddalarni birgalikda qo'llashni baholamoqda.gialuronidazaIO marshruti orqali. Bu medullar mikromuhitning o'tkazuvchanligini vaqtincha o'zgartirishga qaratilgan bo'lib, shu bilan ma'lum dori vositalarining (masalan, lipofil antibiotiklar, ba'zi sedativlar) tizimli tarqalish tezligini tezlashtiradi.

Xulosa: "Kirish" dan "Platforma" ga paradigma o'zgarishi

Og'ir jarohatni reanimatsiya qilishda intraosseous kirish o'z rolida tubdan o'zgardi. Bu endi venoz kirishning oddiy o'rnini bosuvchi vosita bo'libgina qolmay, balki a bo'ldiyuqori samarali va ishonchli hayotni{0}}qo‘llab-quvvatlaydigan platforma, muayyan muhim stsenariylarda an’anaviy venoz kirishdan ustun turadi. Uning qiymati fizibilite ("uni o'rnatish mumkinmi?") savolidan optimallashtirish ("qanday qilib yaxshiroq foydalanish kerak?") savoliga o'tdi. Quvvatli va ultratovush yordamida boshqariladigan texnologiyalar-koʻpayib borishi va mustahkam klinik dalillarning ortib borishi bilan IO zamonaviy travmatizmni davolash tizimining ajralmas asosiy komponentiga aylandi. Kelajakdagi o'zgarishlar uning chegaralarini "shunchaki kirish" sifatida yanada xiralashtiradi va uni a tomon rivojlantiradiko'p funktsiyali intraosseous terapevtik platformaBu monitoring, terapiya va reanimatsiyani birlashtiradi.