Yurak tutilishidan travma reanimatsiyasigacha bo'lgan muhim yo'l

Kirish: Kattalar shoshilinch tibbiy yordamda qon tomirlariga kirishdagi qiyinchiliklar
Katta yoshdagi shoshilinch tibbiy yordam sharoitida, ayniqsa yurak tutilishi, og'ir travma va shok kabi og'ir holatlarda qon tomirlariga ishonchli kirishni tezda o'rnatish muvaffaqiyatli reanimatsiyaning asosiy shartlaridan biridir. Biroq, bunday ekstremal fiziologik sharoitlarda an'anaviy periferik venoz kirish ko'pincha tomirlarning qulashi, past qon hajmi va periferik qon aylanishining etishmovchiligi tufayli juda qiyin yoki hatto imkonsiz bo'ladi. Markaziy venoz kateterizatsiya ishonchli, ammo u yuqori texnik ko'nikmalarni talab qiladi, asoratlar xavfi yuqori va shoshilinch tibbiy yordam ko'rsatishda ko'pincha amaliy emas. Intramedullar kirish ignasi ushbu klinik qiyinchilik ostida qayta kashf qilindi va kattalar shoshilinch tibbiy yordamida-o'zining asosiy o'rnini tikladi.
Yurakni ushlab turish: vaqt - bu miokard, yo'l esa hayotdir.
Yurakni to'xtatish uchun kardiopulmoner reanimatsiya paytida, defibrilatsiyani kechiktirishning har bir daqiqasi omon qolish darajasining 7-10% ga pasayishiga olib keladi. Va giyohvand moddalarni davolashda kechikish ham xuddi shunday halokatli. An'anaga ko'ra, tibbiyot xodimlari vena ichiga yuborishga harakat qilganda, ko'pincha muhim dorilarni (masalan, epinefrin) qo'llashni kechiktiradilar. Zamonaviy ko'rsatmalarda aniq aytilgan: 90 soniya ichida ishonchli periferik venoz kirishni o'rnatish imkoni bo'lmasa, protsedura darhol suyaklarga tomir ichiga kirishga o'tkazilishi kerak.
Kardiyak tutilish holatlarida IO dan foydalanishning noyob afzalliklari quyidagilardan iborat:
1. Reanimatsiya muolajalariga xalaqit bermaydi: humeral bosh orqali o'rnatilgan IO yo'li to'liq davom etayotgan ko'krak siqilishlariga ta'sir qilmaydi. Bu ichki bo'yinturuq yoki subklavian vena yo'llari bilan taqqoslanmaydi.
2. Farmakokinetik afzalliklari: Suyak iligi bo'shlig'i orqali yuboriladigan dorilar oziqlantiruvchi tomirlar orqali markaziy qon aylanishiga tezda kiradi. Tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, epinefrinni IO orqali yuborishda eng yuqori kontsentratsiyaga erishish vaqti markaziy venoz administratsiyadan sezilarli darajada farq qilmaydi va qon kontsentratsiyasi egri chiziqlari o'xshash.
3. Birinchi{1}}vaqtning yuqori muvaffaqiyat darajasi: Hatto yurak tutilishi bo'lgan bemorlarda ham birinchi{2}}IQ ponksiyonining muvaffaqiyat darajasi 90% dan oshadi, periferik venoz ponksiyonning muvaffaqiyat darajasi esa ko'pincha 50% dan past.
4. Bir nechta dori vositalari bilan muvofiqligi: IO yo'li barcha reanimatsiya preparatlarini, jumladan, epinefrin, amiodaron, lidokain, natriy bikarbonat va boshqalarni xavfsiz boshqarishi mumkin, hech qanday dori muvofiqligi kontrendikatsiyasi haqida xabar berilmagan.
Standart operatsiya tartibi tavsiyasi: Yurak tutilishini aniqlab, yurak-o‘pka reanimatsiyasini boshlagandan so‘ng, birinchi guruh doimiy yuqori sifatli ko‘krak qafasi-bosimlari va erta defibrilatsiyani ta’minlash uchun javobgar bo‘ladi, ikkinchi guruh esa bir vaqtning o‘zida tomir ichiga kirishni o‘rnatishga harakat qilishi kerak. Agar birinchi periferik venoz urinish muvaffaqiyatsiz bo'lsa yoki qiyin bo'lishi kutilsa (masalan, tomir ichiga yuboriladigan dori-darmonlarni qo'llagan bemorlar, semiz odamlar yoki shishi bo'lganlar uchun), takroriy urinishlar qilinmasligi kerak; Buning o'rniga, IO kirishiga darhol o'tish kerak.
Travmatik reanimatsiya: jarohatni nazorat qiling, qon hajmini tezda kengaytiring
Og'ir shikastlangan bemorlar ko'pincha gipovolemik shokdan aziyat chekishadi. Bu vaqtda periferik qon tomirlari qattiq siqilib, tomir ichiga kirishni o'rnatish juda qiyin. Zararni nazorat qilish reanimatsiyasi (DCR) printsipi qon tomirlariga ishonchli kirishga to'liq tayanadigan erta, tez va muvozanatli suyuqlik reanimatsiyasini ta'kidlaydi.
Travmatik reanimatsiyada IO yo'lining qiymati quyidagilardan iborat:
1. Qon tomir holatiga ta'sir qilmaydi: sistolik qon bosimi 40 mmHg ga tushganda ham, suyak iligi bo'shlig'ining qon tomir tuzilishi ochiq qoladi va yo'l funktsiyasi ta'sir qilmaydi.
2. Ko'p joy tanlash: ponksiyon joyini travma holatiga qarab moslashuvchan tarzda tanlang. Pastki oyoq-qo'llarning shikastlanishi uchun humerus boshini tanlash mumkin; yuqori oyoq-qo'llarning shikastlanishi uchun tibia proksimal uchini tanlash mumkin; tos suyagi sinishi uchun qarama-qarshi tibia yoki humerus tanlanishi mumkin.
3. Tez infuzion qobiliyati: Zamonaviy IO tizimi bosimli infuzion qurilma bilan birgalikda 125 ml/min dan ortiq oqim tezligiga erishishi mumkin, bu esa hajmni tez kengaytirish ehtiyojlarini qondiradi. Maxsus IO kateteri (masalan, 15G EZ-IO) va bosimli sumka orqali oqim tezligi hatto 250 ml/min ga yetib, katta{6}}diametrli periferik tomirlar darajasiga yaqinlashadi.
4. Qon mahsulotini quyish: Tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, qizil qon tanachalari, plazma va trombotsitlar kabi qon mahsulotlarini IO yo'li orqali yuborish xavfsiz va samarali. Qon suyak iligi bo'shlig'idan o'tganda ma'lum darajada gemoliz sodir bo'ladi, ammo klinik ta'sir cheklangan. Katta hajmdagi{3}}qon quyishni talab qiladigan travma bemorlari uchun IO bir vaqtning o'zida mustahkamroq markaziy venoz yo'lni tayyorlash uchun boshlang'ich yo'l sifatida ishlatilishi mumkin.
Maxsus kattalar bemorlarini qo'llash bo'yicha fikrlar
Ba'zi kattalardagi bemorlar guruhlari uchun tomir ichiga yuborishni o'rnatish ayniqsa qiyin bo'lishi mumkin. Bunday hollarda implantatsiya qilinadigan port (IO) ko'pincha afzal yoki birinchi tanlov variantidir.
- Semirib ketgan bemorlar: Og‘ir semizligi (BMI > 40) bo‘lgan bemorlarda ko‘pincha chuqur tomirlar bor va ular yetib bo‘lmaydi. Suyak belgilari semirishdan nisbatan ta'sirlanmaydi va ponksiyon muvaffaqiyat darajasi yuqoriligicha qolmoqda. Biroq, uzunroq igna (masalan, 45 mm EZ-IO ignasi) ishlatilishi kerak.
- Vena ichiga giyohvand moddalarni iste'mol qiluvchilar: periferik tomirlar qotib qolgan, trombozlangan va infektsiyalangan uzoq-vena ichiga giyohvand moddalarni iste'mol qiluvchilar bu usuldan foydalana olmaydi. Suyak iligi bo'shlig'iga yondashuv bu shartlardan ta'sirlanmaydi.
- Kuyish bilan og'rigan bemorlar: Keng kuygan bemorlarda ponksiyon joylari cheklangan va ko'pincha kuchli shish paydo bo'ladi. Suyak pozitsiyasi nisbatan doimiy va ishonchli tanlovdir. Shu bilan birga, infektsiyaning tarqalishini oldini olish uchun kuygan terini teshmaslik uchun ehtiyot bo'lish kerak.
- Keksa bemorlar: Osteoporoz teshilish qiyinligini oshirishi mumkin, ammo zamonaviy IO qurilmalarining harakatlantiruvchi kuchi turli suyak zichligiga moslashish uchun sozlanishi mumkin. Keksa bemorlarning suyaklari mo'rtroq bo'lib, juda chuqur teshilishdan ehtiyot bo'lish kerak, bu esa qarama-qarshi kortikal suyakning kirib ketishiga olib kelishi mumkin.
- Patologik shish bilan og'rigan bemorlar: Og'ir yurak etishmovchiligi yoki buyrak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda umumiy shish paydo bo'ladi va venoz belgilar yo'qoladi. Suyak pozitsiyasi shishdan ta'sirlanmaydi, bu ideal tanlovdir.
Dori infuzioni uchun alohida e'tibor
Deyarli barcha reanimatsiya preparatlari IO orqali yuborilishi mumkin bo'lsa-da, maxsus ehtiyot choralarini talab qiladigan ba'zi dorilar mavjud:
- Gipertonik eritmalar: gipertonik tuz, mannitol kabilar suyak iligi bo'shlig'ida og'riq keltirishi mumkin. Lidokain bilan oldindan{2}}davolash (bir xil IO yo'li orqali) yoki suyultirilgan eritmaning sekin infuziyasini ko'rib chiqish mumkin.
- Vazopressor dorilar: epinefrin, norepinefrin va boshqalarni IO orqali xavfsiz yuborish mumkin. Ammo shuni ta'kidlash kerakki, o'ta past oqim tezligida dorilar qisqa vaqt davomida suyak iligi bo'shlig'ida qolishi mumkin va qon aylanishi to'satdan tiklanganda, preparatning katta miqdori birdaniga qon oqimiga kirib, qon bosimining keskin oshishiga olib keladi. Kichik dozadan boshlash va diqqat bilan kuzatib borish tavsiya etiladi.
- Antibiotiklar: tez-tez ishlatiladigan barcha antibiotiklarni IO orqali yuborish mumkin. Suyak iligi infektsiyasi xavfi nazariyasi mavjud, ammo haqiqiy kasallanish juda past (<1%) and is related to the duration of the indwelling.
- Kontrast moddalar: KT uchun yodli kontrast moddalar IO orqali kiritilishi mumkin, ammo bosimli shpritsdan foydalanish kerak va infuziya tezligi vena ichiga yuborishdan sekinroq. Tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, tasvir sifati maqbuldir.
Asoratlarning oldini olish va davolash
Katta yoshdagi IO asoratlari taxminan 1-2% ni tashkil qiladi va ular asosan quyidagilarni o'z ichiga oladi:
- Teshilish joyida infiltratsiya: eng koʻp uchraydigan muammo, koʻpincha igna uchi suyak iligi boʻshligʻiga toʻliq kirmasligi yoki ponksiyonning qarama-qarshi suyak poʻstlogʻida amalga oshirilishi bilan bogʻliq. Davolash: infuzionni to'xtating, saytni olib tashlang va almashtiring.
- Sinish: kamdan-kam hollarda, odatda og'ir osteoporozli yoki noto'g'ri ponksiyon texnikasi bo'lgan odamlarda uchraydi. Oldini olish: Suyak sifati yaxshiroq bo'lgan joyni tanlang va asl sinish joyida teshilishdan saqlaning.
- Tendon qobig'i sindromi: eng og'ir, ammo kam uchraydigan holat bo'lib, tendon qobig'iga ko'p miqdorda tez infuzion ekstravazatsiya qilinadi. Oldini olish: haddan tashqari uzun ignalarni ishlatishdan saqlaning, igna uchi to'g'ri holatda ekanligiga ishonch hosil qiling va ponksiyon joyini kuzatib boring. Davolash: Darhol ignani olib tashlang va agar kerak bo'lsa, dekompressiya uchun fassiotomiya qiling.
- INFEKTSION: ichida paydo bo'ladi<1% of cases and is related to the duration of indwelling. Prevention: Strict aseptic procedures, transfer to a venous access as soon as possible, and keep the indwelling for no more than 24 hours.
- Yog 'emboliyasi: Nazariy xavf, lekin kamdan-kam uchraydi. Oldini olish: Yuqori bosimni oldini olish uchun ortiqcha yuvishdan saqlaning.
Trening va simulyatsiyaning ahamiyati
IO ponksiyoni nisbatan oddiy usul bo'lsa-da, u tegishli tayyorgarlik va doimiy malakani talab qiladi. Simulyatsiya mashg'ulotlari juda muhim va haqiqiy IO uskunalari va simulyatsiya qilingan suyaklar (yoki hayvonlar suyaklari) yordamida o'tkazilishi kerak. Treningga quyidagilar kiradi:
1. Anatomik belgilarni aniq aniqlash
2. Uskunalarni to'g'ri yig'ish va ulardan foydalanish
3. Teshilish burchagini o'zlashtirish
4. Igna uchi holatini tasdiqlash (yo'qolgan, barqaror igna ushlagichi, silliq aspiratsiya)
5. Quvurlarni ulash va mahkamlash
6. Asoratlarni aniqlash va davolash
Tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, tizimli simulyatsiya mashg'ulotlari orqali IO ponksiyonining birinchi marta muvaffaqiyat darajasi yangi boshlanuvchilar uchun taxminan 60% dan tajribali amaliyotchilar uchun 90% dan oshishi mumkin va operatsiya vaqtini bir necha daqiqadan 30-60 soniyagacha qisqartirish mumkin.
Xulosa: Favqulodda fikrlash rejimini o'zgartirish
Kattalar shoshilinch tibbiy yordam ko'rsatishda intramedullar kirishning keng qo'llanilishi klinik fikrlashning o'zgarishini anglatadi: "tomirlarni topishga urinish" dan "har qanday samarali kirishni ta'minlash" ga. U ekstremal fiziologik sharoitlarda anʼanaviy usullarning cheklovlarini tan oladi va ishonchli, tezkor va{2}}oʻzlashtirish uchun{1}}oson alternativani taqdim etadi. Yurak tutilishi, og'ir zarba va ko'p travma kabi muhim daqiqalarda IO kirish ko'pincha ikkinchi imkoniyatni anglatadi. Uskunani takomillashtirish, dalillarni to'plash va ta'limni tarqatish bilan IO "oxirgi chora" dan "erta tanlov" ga rivojlanmoqda, zamonaviy kattalar shoshilinch tibbiyotida ajralmas asosiy ko'nikmaga aylanib, haqiqatan ham "kerakli bemor uchun to'g'ri vaqtda to'g'ri kirishni o'rnatish" favqulodda kontseptsiyasini o'zida mujassam etgan.